123 Kwestionariusz – Informacje o dziecku Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Adres e-mail (wymagane) 1. Przebieg ciąży Czy występowały jakieś choroby podczas ciąży? Czy w czasie ciąży były przyjmowane leki? 2. Przebieg porodu Czy poród miał przebieg naturalny? TakNie Czy poród odbył się przez cesarskie cięcie? TakNie Inne okoliczności: 3. Stan dziecka po urodzeniu Jaką ilość punktów w skali Apgar otrzymało dziecko? Czy wystąpiły jakieś komplikacje? Czy ujawniły się jakiekolwiek choroby? 4. Sposób karmienia Czy dziecko było karmione piersią? TakNie Czy dziecko było karmione butelką? TakNie Czy dziecko używało smoczka i jak długo? Kiedy nastąpiło wprowadzenie pokarmów stałych? Czy występowały problemy z przyjmowaniem pokarmów – ze ssaniem, połykaniem, jedzeniem łyżeczką, piciem z kubeczka, gryzieniem, żuciem? 5. Rozwój ruchowy Czy występowały u dziecka problemy z napięciem mięśniowym? Kiedy dziecko samodzielnie usiadło? Czy i jak długo dziecko raczkowało? Kiedy dziecko zaczęło samodzielnie chodzić? 6. Rozwój mowy Kiedy dziecko zaczęło gaworzyć? Kiedy pojawiły się pierwsze słowa? Kiedy pojawiły się pierwsze zdania? 7. Inne informacje dotyczące dziecka Inne informacje: Wysyłając wiadomość wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Administratorem danych osobowych jest Centrum Logopedyczne Klonkom Ilona Klonecka NIP:5941124719. Więcej informacji w Polityce prywatności. Kwestionariusz kontrolny dotyczący uwagi / zachowania / koordynacji / mowy Proszę o wypełnienie na początku i na końcu treningu słuchowego. Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Adres e-mail (wymagane) Data urodzenia (wymagane) Data badania (wymagane) Wypełniane przy: Początek treningu słuchowegoKoniec treningu słuchowego Uwaga Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów. A1. Czy Państwa dziecko wykonuje różne ruchy rękami, wierci się podczas siedzenia na krześle, jest niespokojne? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A2. Czy Państwa dziecko ma problemy z usiedzeniem na miejscu? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A3. Czy Państwa dziecko ma problemy z koncentracją uwagi podczas gier zespołowych (nie umie czekać na swoją kolej), czy łatwo się zniechęca, nie umie sobie poradzić w sytuacjach porażki? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A4. Kiedy Państwa dziecko jest o coś pytane, to nie czeka na koniec pytania, ale wyrywa się z odpowiedzią przed jego ukończeniem? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A5. Państwa dziecko ma trudności z wykonywaniem złożonych poleceń ustnych, nie jest w stanie ich wykonać w odpowiedniej kolejności, nie jest w stanie ich wykonać do końca? / nie chodzi przy tym o upór ze strony dziecka, a brak zrozumienia polecenia/ ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A6. Państwa dziecko ma trudności przy rozwiązywaniu zadań i grach z powodu braku koordynacji? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A7. Czy Państwa dziecko często przerywa jedną czynność i przechodzi do następnej? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A8. Czy przychodzi Państwa dziecku z trudem cicho i spokojnie bawić się, grać? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A9. Czy Państwa dziecko mówi nadmiernie dużo? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A10. Czy Państwa dziecko często przerywa zabawę lub przeszkadza innym w ich grach? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A11. Czy Państwo mają wrażenie, że dziecko nie słucha kiedy Państwo do niego mówią? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A12. Państwa dziecko gubi rzeczy, które potrzebuje do aktywności w szkole lub w domu? (Zabawki, książki, prace domowe, ubrania) ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: A13. Państwa dziecko stwarza nieświadomie sytuacje, które zagrażają jego bezpieczeństwu, nie zdaje sobie sprawy z konsekwencji swoich czynów? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: Zachowanie Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów. V1. Państwa dziecko jest nadpobudliwe, łatwo się denerwuje i łatwo wybucha atakami złości? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V2. Czy Państwa dziecko kłóci się z dorosłymi osobami, dyskutuje i nie słucha? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V3. Państwa dziecko zachowuje się wobec osób dorosłych krnąbrnie, jest niegrzeczne, odmawia wykonywania poleceń? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V4. Czy Państwa dziecko umyślnie dokucza innym lub próbuje sprowokować sytuacje konfliktowe? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V5. Czy Państwa dziecko próbuje przypisać swoją winę innym i nie przyznaje się do własnych błędów? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V6. Czy Państwa dziecko jest wrażliwe, wzgl. drażliwe lub łatwo wpada w gniew? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V7. Czy Państwa dziecko bywa wściekłe, obrażone? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V8. Czy Państwa dziecko jest złośliwe, mściwe, pamiętliwe? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V9. Państwa dziecko reaguje wyraźnym stresem na zmiany w przebiegu dnia powszedniego lub zmiany w otoczeniu? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V10. Czy Państwa dziecko nie ma fantazji podczas zabaw, na przykład w zabawach tematycznych (granie jakiejś postaci) lub w zmyślonych historiach? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V11. Czy Państwa dziecko trudno nawiązuje kontakty, zawiera przyjaźnie z rówieśnikami? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V12. Czy Państwa dziecko ma problemy z zaśnięciem lub przesypianiem nocy? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V13. Czy Państwa dziecko ma koszmary nocne? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V14. Czy Państwa dziecko idzie niechętnie do szkoły? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: V15. Czy Państwa dziecko czuje się nieszczęśliwie lub boi się przebywać poza domem? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: Koordynacja Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów. K1. Państwa dziecko ma trudności przy ubieraniu się, przeciąganiu, nawlekaniu, zapinaniu, wiązaniu kokardek itp.? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K2. Czy Państwa dziecko ma trudności podczas gry w piłkę? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K3. Czy Państwa dziecko ma trudności z wykonywaniem ćwiczeń fizycznych, gimnastyki? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K4. Czy Państwa dziecko często wpada na przedmioty, uderza się, potyka? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K5. Czy Państwa dziecko ma trudności z pisaniem? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K6. Czy Państwa dziecko ma trudności z drukowanymi literami? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K7. Czy Państwa dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K8. Czy Państwa dziecko się moczy? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: K9. Czy Państwa dziecko myli prawą i lewą stronę, myli kierunki? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: Mowa Proszę Państwa o zaznaczenie krzyżykiem odpowiednich odpowiedzi, a kiedy jest to możliwe proszę o podanie przykładów. S1. Czy Państwa dziecko ma trudności z wymową określonych głosek w wyrazach? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S2. Czy Państwa dziecko ma trudności z wymową długich wyrazów? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S3. Państwa dziecko ma trudności w poznawaniu nowych wyrazów, które rozszerzają jego słownictwo i ich zapamiętywaniem? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S4. Czy Państwa dziecko ma trudności z przypomnieniem sobie (tworzeniem) nowych odpowiednich wyrazów? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S5. Państwa dziecko ma trudności z poprawnym mówieniem nowo tworzonego zdania? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S6. Czy Państwa dziecko ma trudności z zadawaniem pytań (nie jest to warunkowane nieśmiałością)? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S7. Czy Państwa dziecko ma trudności z rozpoczęciem rozmowy i jej prowadzeniem? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S8. Czy brakuje Państwa dziecku śmiałości, aby podjąć rozmowę kiedy wokół jest dużo osób? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S9. Czy Państwa dziecko ma trudności z utrzymywaniem kontaktu wzrokowego z rozmówcą? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S10. Czy brakuje Państwa dziecku niezależnie od mówienia śmiałości? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S11. Czy Państwa dziecko ma problemy z czytaniem / jakim: głośnym, po cichu/? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S12. Czy Państwa dziecko ma problemy z poprawną pisownią? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: S13. Czy Państwa dziecko ma trudności z przeniesieniem swoich myśli na papier, również wtedy kiedy wie jak i co chce napisać? ZawszeCzęstoCzasamiRzadkoNigdy Przykład: Wysyłając wiadomość wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Administratorem danych osobowych jest Centrum Logopedyczne Klonkom Ilona Klonecka NIP:5941124719. Więcej informacji w Polityce prywatności. Kwestionariusz – Słuch, Koncentracja i Mowa Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Adres e-mail (wymagane) Data urodzenia (wymagane) Data wizyty (wymagane) Początkowy kwestionariusz dla dzieci z problemami ze słuchem Główne problemy ze słuchem w domu: Główne problemy ze słuchem w przedszkolu / szkole: Wstępny kwestionariusz dla dzieci z problemami słuchu 1. Czy występowały problemy z infekcjami ucha lub / i problemy ze słuchem? TakNie Komentarz: 2. Czy dziecko ma trudności ze słuchem przy dużym natężeniu odgłosów w tle? TakNie Komentarz: 3. Czy występują trudności ze zrozumieniem wypowiedzi ustnych jak również ich prawidłowe rozumienie? TakNie Komentarz: 4. Kiedy dziecko odpowiada na ustne pytania robi to powoli z dużym wysiłkiem (widać, że się zastanawia)? TakNie Komentarz: 5. Czy występuje nadwrażliwość na głośne dźwięki lub określone tony? TakNie Komentarz: 6. Czy zdarza się, że dziecko nie rozumie ustnych wypowiedzi? TakNie Komentarz: 7. Czy dziecko mówi monotonnie, bez wyraźnej intonacji, nie umie utrzymać rytmu podczas mówienia? TakNie Komentarz: 8. Czy u dziecka wystąpiło opóźnienie rozwoju mowy lub zasób wyrazów i znajomość gramatyki jest uboga? TakNie Komentarz: 9. Czy dziecko jest lub było poddawane terapii mowy? TakNie Komentarz: 10. Czy dziecko ma problemy w przedszkolu / szkole? TakNie Komentarz: Kwestionariusz dla osób z zaburzeniami różnicowania dźwięków i rozpoznawania wzorców dźwiękowych Powody badania: Czy Państwa dziecko jest lub było leczone? Np.: psychoterapia, logopedia, zajęcia korekcyjno-kompensacyjne, rehabilitacja, integracja sensoryczno-motoryczna, program wygaszania odruchów INPP? Kiedy i jak długo? 1. Wyniki badania słuchu Państwa dziecka: 2. Wyniki innych badań Państwa dziecka: Dodatkowe informacje: 3. Czy dziecko miało zapalenia ucha środkowego / perlaki / lub problemy ze słuchem szczególnie przed trzecim rokiem życia? TakNie Komentarze: 4. Czy dziecko miało operacje gardła, ucha, nosa? Jeśli tak to kiedy i jakie? TakNie Komentarze: 5. Czy występują w rodzinie trudności ze słuchem lub mową, czytaniem lub prawidłowym pisaniem? TakNie Komentarze: 6. Czy problemy występujące u Państwa dziecka powstały w wyniku oddziaływań szkoły lub wpływu rówieśników? TakNie Komentarze: Koncentracja, skupianie uwagi, słuchanie i rozumienie 7. Czy w ciągu dnia dziecko jest zmęczone, ociężałe lub wyłącza się i sprawia wrażenie, że myślami jest gdzie indziej? TakNie Komentarze: 8. Czy występują trudności z koncentracją uwagi i trudności na skupieniu się na głosie nauczyciela (podczas długich wypowiedzi ustnych)? TakNie Komentarze: 9. Czy dziecko ma trudności ze zrozumieniem i wykonaniem poleceń ustnych nauczyciela? TakNie Komentarze: 10. Czy w sytuacji wielu odgłosów w tle występują trudności z pracą. Czy dziecko lepiej funkcjonuje w sytuacji 1 na 1? TakNie Komentarze: 11. Nie zawsze reaguje na swoje imię w sytuacji dużej grupy? TakNie Komentarze: 12. Wydaje się, że nie rozumie, co się do niego mówi? TakNie Komentarze: 13. Odkłada odpowiedź na pytanie w czasie aby obserwować co robią inni, a dopiero potem sam zaczyna wykonywać daną czynność? TakNie Komentarze: 14. Wykonuje czynności tak jak mu się wydaje, że brzmiało polecenie? Robi błędy wynikające z braku zrozumienia poleceń zwłaszcza kiedy jest zajęty czymś innym? TakNie Komentarze: 15. Prace domowe trwają dłużej niż to konieczne? TakNie Komentarze: 16. Ma trudności z samodzielnym wykonywaniem zadań? TakNie Komentarze: 17. Czy ma trudności z nawiązywaniem kontaktów i zawieraniem znajomości? TakNie Komentarze: 18. Czy występuje nadwrażliwość słuchowa na określone dźwięki? TakNie Komentarze: Mowa 19. Sposób mówienia jest niejasny i/lub powolny, szybki i/lub mieszany? TakNie Komentarze: 20. Intonacja jest płaska lub monotonna? TakNie Komentarze: 21. Ma problemy ze znalezieniem (dobraniem) odpowiednich wyrazów? TakNie Komentarze: 22. Występują trudności z wypowiadaniem zdań złożonych? TakNie Komentarze: 23. Ma trudności z zadawaniem pytań i z inicjowaniem rozmowy? TakNie Komentarze: Czytanie, pisanie, liczenie 24. Czy dziecko ma problemy z czytaniem, prawidłowym pisaniem i/lub liczeniem? TakNie Komentarze: Wysyłając wiadomość wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Administratorem danych osobowych jest Centrum Logopedyczne Klonkom Ilona Klonecka NIP:5941124719. Więcej informacji w Polityce prywatności.
